Dự thảo thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

Cơ quan chịu trách nhiệm soạn thảo

Bộ Y tế

Trạng thái

Đã xong

Đối tượng chịu tác động

N/A,

Phạm vi điều chỉnh

Tóm lược dự thảo

 

Điều 2. Nguyên tắc đăng ký đối tượng tham gia BHYT

Mỗi người chỉ được đăng ký tham gia theo một nhóm đối tượng. Trường hợp nếu một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì đăng ký thực hiện theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 Luật BHYT và Điều 1 Thông tư này.

Điều 3. Mức đóng, mức hỗ trợ và trách nhiệm đóng BHYT

1. Mức đóng, phương thức đóng và trách nhiệm đóng BHYT của các đối tượng thực hiện theo quy định tại Điều 13, 14 Luật BHYT và Điều 3, 4 và 6 Nghị định số /2009/NĐ-CP ngày tháng năm 2009 quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Nghị định số ///)

2. Mức đóng của đối tượng quy định tại khoản 30 Điều 1 Thông tư này bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành và do đối tượng tự đóng.

3. Việc giảm mức đóng đối với đối tượng quy định tại khoản 20, 22 và 23 Thông tư này được thực hiện theo quy định tại khoản 6 điều 3 Nghị định số /// khi có đủ các điều kiện sau:

- Là người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà/ căn hộ;

- Tham gia theo hộ gia đình cho tất cả thành viên trong hộ.

4. Trường hợp đối tượng được Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT thì mức ngân sách nhà nước hỗ trợ được tính theo mức đóng cụ thể của từng đối tượng.

Ví dụ: Gia đình bà A có 3 người thuộc hộ nông nghiệp có mức sống trung bình được nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng; năm 2012 cả 3 người đều tham gia BHYT và đóng theo hộ gia đình với mức đóng là 4,5% mức lương tối thiểu (giả sử mức lương tối thiểu tại thời điểm này là 650.000 đồng). Số tiền hộ gia đình bà A phải đóng và số tiền ngân sách hỗ trợ được xác định như sau:

Tổng số tiền hộ gia đình bà A phải đóng là 663.390 đồng, gồm:

- Số tiền đóng của người thứ nhất theo mức 4,5% lương tối thiểu là 245.700 đồng (650.000 đồng x 4,5% x 70% x 12 tháng).

- Số tiền đóng của người thứ hai bằng 90% mức đóng của người thứ nhất = 245.700 đồng x 90% = 221.130 đồng.

- Số tiền đóng người thứ ba bằng 80% mức đóng của người thứ nhất = 245.700 đồng x 80% = 196.560 đồng.

Tổng số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho hộ gia đình bà A là 284.310 đồng (= 663.390 đồng (x) 30% (:) 70% = 284.310 đồng).

Điều 4. Phương thức, trách nhiệm đóng BHYT với một số đối tượng cụ thể

1. Đối với đối tượng quy định tại khoản 14, 17 Điều 1 Thông tư này:

a) Hằng năm, căn cứ danh sách người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện phát hành thẻ BHYT cho đối tượng và tổng hợp gửi cơ quan Tài chính để cấp kinh phí. Cơ quan Tài chính, căn cứ danh sách đối tượng được cấp thẻ BHYT và mức đóng BHYT theo quy định, chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại khoản 11 Điều này.

b) Hằng năm, căn cứ số trẻ em dưới 6 tuổi của năm trước và mức đóng theo quy định, cơ quan Tài chính chuyển kinh phí tạm ứng vào quỹ BHYT theo quy định tại khoản 11 Điều này và đến cuối năm, cơ quan Bảo hiểm xã hội tổng hợp số kinh phí thực tế theo số thẻ đã phát hành có giá trị sử dụng trong năm gửi cơ quan Tài chính để thanh quyết toán kinh phí.

2. Đối với đối tượng quy định tại khoản 2 và khoản 16 Điều 1 Thông tư này: Thực hiện theo văn bản hướng dẫn của liên Bộ Y tế -Tài chính- Quốc phòng- Công an và Ban Cơ yếu Chính phủ.

3. Đối với đối tượng quy định tại khoản 18 Điều 1 Thông tư này: Người đã hiến bộ phận cơ thể trực tiếp làm thủ tục và nhận thẻ BHYT tại cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH căn cứ giấy xác nhận đã hiến bộ phận cơ thể người do cơ sở y tế cấp cho người đã hiến bộ phận cơ thể để cấp thẻ BHYT. Mỗi năm một lần, cơ quan BHXH cấp tỉnh tổng hợp danh sách đối tượng gửi Sở Tài chính để chuyển kinh phí theo quy định tại khoản 11 Điều này.

4. Đối với đối tượng quy định tại khoản 20 Điều 1 Thông tư này:

a) Định kỳ 6 tháng một lần, người thuộc hộ gia đình cận nghèo đóng trực tiếp (phần thuộc trách nhiệm phải đóng) cho cơ quan Bảo hiểm xã hội;

b) Căn cứ danh sách đối tượng được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thu tiền và phát hành thẻ BHYT cho đối tượng;

c) Định kỳ 6 tháng một lần, cơ quan Bảo hiểm xã hội tổng hợp số lượng thẻ BHYT đã phát hành trên địa bàn, số tiền thực thu và số tiền đề nghị hỗ trợ gửi cơ quan Tài chính cùng cấp để làm căn cứ chuyển kinh phí hỗ trợ theo quy định tại khoản 11 Điều này. Trong phạm vi 15 ngày, cơ quan Tài chính có trách nhiệm chuyển kinh phí cho cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh theo hình thức lệnh chi tiền.

5. Đối với đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân:

a) Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, cơ sở giáo dục có trách nhiệm thu tiền đóng của học sinh, sinh viên để nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội;

b) Cơ quan Bảo hiểm xã hội thu tiền đóng BHYT từ phần ngân sách hỗ trợ thực hiện như sau:

- Đối với học sinh, sinh viên đang học tại các cơ sở giáo dục thuộc cấp huyện quản lý: cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện tổng hợp số lượng thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực thu từ học sinh và số tiền đề nghị hỗ trợ, có văn bản gửi cơ quan Tài chính cấp huyện để làm căn cứ chuyển kinh phí hỗ trợ theo quy định tại khoản 10 Điều này;

- Đối với học sinh, sinh viên đang học tại cơ sở giáo dục thuộc cấp tỉnh quản lý: cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh tổng hợp số lượng thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực thu từ học sinh và số tiền đề nghị hỗ trợ, có văn bản gửi Sở Tài chính để làm căn cứ chuyển kinh phí hỗ trợ theo quy định tại khoản 16 Điều này;

- Đối với học sinh, sinh viên đang học tại cơ sở giáo dục thuộc Bộ, cơ quan Trung ương quản lý: cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp dưới tổng hợp số lượng thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực thu từ học sinh và số tiền đề nghị hỗ trợ gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp trên; Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp gửi Bộ Tài chính để làm căn cứ chuyển kinh phí hỗ trợ theo quy định tại khoản 16 Điều này.

6. Đối với đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 1 Thông tư này:

a) Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp trực tiếp đóng BHYT cho cơ quan Bảo hiểm xã hội.

b) Đối với người thuộc hộ gia đình có mức sống trung bình:

- Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, đối tượng trực tiếp đóng BHYT phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho cơ quan Bảo hiểm xã hội.

- Căn cứ danh sách đối tượng được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thu tiền và phát hành thẻ BHYT cho đối tượng.

- Định kỳ 6 tháng một lần, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành trên địa bàn, số tiền thực thu và số tiền đề nghị hỗ trợ gửi cơ quan Tài chính cùng cấp để làm căn cứ chuyển kinh phí hỗ trợ theo quy định tại khoản 10 Điều này.

7. Đối với đối tượng quy định tại khoản 23 Điều 1 Thông tư này:

a) Người lao động có trách nhiệm kê khai danh sách thân nhân của mình gửi người sử dụng lao động để đăng ký mua thẻ BHYT;

b) Hằng tháng, căn cứ danh sách thân nhân của người lao động đã đăng ký, người sử dụng lao động có trách nhiệm trích từ tiền lương, tiền công của người lao động nộp vào quỹ BHYT;

c) Khoản kinh phí trích từ tiền lương, tiền công của người lao động để đóng BHYT cho thân nhân của họ được tính vào các khoản giảm trừ mà người lao động được hưởng khi tính thuế thu nhập cá nhân.

8. Đối với đối tượng quy định tại khoản 24 Điều 1 Thông tư này: định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, đối tượng trực tiếp đóng BHYT cho cơ quan Bảo hiểm xã hội.

9. Đối với đối tượng quy định tại khoản 28 Điều 1 Thông tư này: hằng tháng, cơ quan BHXH đóng BHYT cho đối tượng này. Mỗi năm một lần, cơ quan BHXH cấp tỉnh tổng hợp danh sách đối tượng gửi Sở Tài chính để chuyển kinh phí theo quy định tại khoản 11 Điều này.

10. Đối với đối tượng quy định tại khoản 29 Điều 1 Thông tư này: hằng tháng, Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn có trách nhiệm đóng BHYT cho đối tượng này và trích tiền đóng BHYT từ tiền phụ cấp hằng tháng của họ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT.

11. Đối với cơ quan Tài chính các cấp: định kỳ 6 tháng một lần, căn cứ số tiền đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 14, 17, 18 và 28 Điều 1; hỗ trợ mức đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 20 và 21 Điều 1 và đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 1 Thông tư này mà có mức sống trung bình để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo hình thức lệnh chi tiền.

Điều 5. Nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước để đóng và hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng

1. Ngân sách nhà nước đảm bảo nguồn đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng quy định tại các khoản 7, 9, 11, 12, 13, 15, 19, 25, 26, 27 và 28 Điều 1 Thông tư này và được bố trí trong dự toán chi ngân sách hằng năm của cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý đối tượng theo phân cấp quản lý ngân sách hiện hành.

2. Nguồn kinh phí đóng, hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng quy định tại các khoản 14, 17, 18, 20, 21 và đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 1 Thông tư này có mức sống trung bình như sau:

a) Ngân sách trung ương hỗ trợ 100% kinh phí cho các địa phương chưa tự cân đối được ngân sách;

b) Ngân sách trung ương hỗ trợ 50% kinh phí cho các địa phương có tỷ lệ điều tiết các khoản thu phân chia về ngân sách trung ương dưới 50%;

c) Các địa phương còn lại, bố trí từ ngân sách địa phương.

3. Hằng năm, cùng thời gian quy định về lập dự toán ngân sách nhà nước, cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý đối tượng lập dự toán kinh phí để đóng, hỗ trợ tiền đóng BHYT cho các đối tượng như sau:

a) Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm lập dự toán kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng nghỉ hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội trước ngày 01/10/1995 và đối tượng quy định tại khoản 28 Điều 1 Thông tư này;

b) Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý đối tượng quy định tại các khoản 7, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 19, 26, 27 và 29 Điều 1 Thông tư này có trách nhiệm lập dự toán kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng này theo phân cấp quản lý ngân sách nhà nước hiện hành;

c) Cơ quan Tài chính các cấp có trách nhiệm phối hợp với cơ quan chức năng có liên quan lập dự toán kinh phí đóng, hỗ trợ tiền đóng BHYT cho tối tượng quy định tại các khoản 14, 17, 18, 20 và 21 Điều 1 Thông tư này và đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 1 Thông tư này mà có mức sống trung bình.

Mục II

ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG CỦA NGƯỜI TỰ NGUYỆN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 6. Đối tượng tham gia

1. Đối tượng tự nguyện tham gia BHYT là các đối tượng quy định tại các khoản 21, 22, 23, 24, 27, 28, 29 và 30 Điều 1 Thông tư này khi chưa tham gia BHYT theo lộ trình quy định tại Điều 51 Luật BHYT và quy định tại khoản 2 điều 2 Nghị định số//, cụ thể:

a) Học sinh, sinh viên đang theo học tại tất cả các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân, trừ những người đã tham gia BHYT theo đối tượng là người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, thân nhân sỹ quan, hạ sỹ quan quân đội nhân dân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu và người cận nghèo, hộ cận nghèo;

b) Thân nhân học sinh cơ yếu; người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức;

c) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp;

d) Thân nhân người lao động làm công hưởng lương theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và các đối tượng khác còn lại;

2. Đối tượng quy định tại điểm a, khoản 1 điều này thực hiện theo đơn vị trường học; các đối tượng quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 điều này thực hiện theo địa giới hành chính.

3. Căn cứ thời gian, lộ trình thực hiện BHYT đối với các nhóm đối tượng trên, BHXH Việt Nam hướng dẫn cụ thể về việc cấp phát thẻ BHYT cho phù hợp, bảo đảm tính liên tục khi chuyển từ hình thức tự nguyện tham gia sang tham gia theo quy định của Luật BHYT.

Điều 7. Mức đóng và phương thức đóng BHYT

1. Mức đóng và phương thức đóng BHYT của các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT quy định tại Điều 6 Thông tư này/// thực hiện theo quy định tại điều 6 Nghị định///. Mức đóng của cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn thực hiện theo quy định tại Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 25/10/2006 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ BHYT tự nguyện đối với cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn.

2. Trường hợp người tham gia BHYT trong thời gian từ ngày 01/7/2009 đến ngày 31/12/2009 chọn phương thức đóng BHYT một lần cho cả năm thì mức đóng trong thời gian từ ngày 01/01/2010 trở đi được tính theo mức đóng áp dụng từ ngày 01/01/2010.

3. Việc giảm mức đóng được thực hiện theo quy định tại khoản 3, 4 Điều 3 Thông tư này.

4. Số tiền đóng BHYT của các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT được thống nhất quản lý, sử dụng theo quy định về quản lý, sử dụng quỹ BHYT quy định tại Luật BHYT và Điều 10, 11, 12 và 13 Nghị định số///.

Mục III

THỜI HẠN SỬ DỤNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG VÀ XỬ LÝ TRONG TRƯỜNG HỢP BỊ THU HỒI THẺ

Điều 8. Cấp thẻ và thời hạn có giá trị sử dụng của bảo hiểm y tế

1. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm triển khai cấp thẻ BHYT có ảnh cho người tham gia bảo hiểm y tế. Mỗi người tham gia bảo hiểm y tế chỉ được cấp một thẻ với một mã số không thay đổi trong suốt thời gian tham gia bảo hiểm y tế. Kinh phí phát hành thẻ BHYT, kể cả chi phí chụp ảnh được bố trí trong chi phí quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

2. Thời hạn có giá trị sử dụng của thẻ được cấp đối với các nhóm đối tượng tối thiểu là một năm. Riêng đối với đối tượng tự nguyện tham gia BHYT thì thời hạn có giá trị sử dụng của thẻ BHYT tương ứng với số tiền đã đóng.

3. Thời hạn có giá trị sử dụng của thẻ BHYT đối với một số nhóm đối tượng như sau:

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thẻ được cấp một lần và có thời hạn sử dụng đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp khi trẻ đủ 72 tháng tuổi nhưng chưa đến thời điểm của năm học mới thì thẻ được cấp đến hết tháng 9 của năm đó.

- Đối tượng là người thuộc hộ nghèo: thẻ được cấp một lần có thời hạn sử dụng tối thiểu 2 (hai) năm;

- Đối tượng là đồng bào dân tộc thiểu số: thẻ được cấp một lần có thời hạn sử dụng tối thiểu trong 3 (ba) năm.

4. Việc cấp thẻ có thời hạn sử dụng dài hạn từ 2 năm trở lên đối với các đối tượng khác cho phù hợp với tính đặc thù của từng nhóm đối tượng do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định sau khi có sự thống nhất của Bộ Y tế.

5. Việc cấp thẻ, gia hạn thẻ, đổi thẻ phải bảo đảm tính kịp thời, liên tục, không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 9. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế

1. Cán bộ, viên chức của cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phát hiện người sử dụng thẻ BHYT vi phạm quy định tại Điều 20 Luật bảo hiểm y tế thì có trách nhiệm lập biên bản, thu hồi hoặc tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế; báo cáo với cơ quan BHXH và hướng dẫn người vi phạm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật.

2. Đối với trường hợp bị thu hồi thẻ bảo hiểm y tế do gian lận trong sử dụng thẻ; sử dụng thẻ của người khác hay cho người khác mượn thẻ để khám, chữa bệnh; cố tình bỏ lại thẻ tại cơ sở khám, chữa bệnh khi đã ra viện quá 15 ngày, kể từ ngày được xác định là đã không còn điều trị tại bệnh viện thì không được cấp lại thẻ cho đến hết thời hạn ghi trên thẻ. Trường hợp mượn thẻ của người khác thì phải tự thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.

Mục IV

MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ VÀ MỨC THANH TOÁN TRONG

TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP

Điều 10. Mức hưởng BHYT

1. Mức hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT và Điều 7 Nghị định số///

2. Người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khi khám chữa bệnh tại các cơ sở tuyến xã và trong trường hợp mức chi phí mỗi lần khám, chữa bệnh, cả ngoại trú hay nội trú, bằng hoặc thấp hơn 100 ngàn đồng. Liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính điều chỉnh mức chi phí này khi có thay đổi về mức lương tối thiểu (chờ NĐ).

3. Quỹ BHYT thanh toán chí phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn, danh mục dịch vụ phục hồi chức năng theo Danh mục do Bộ Y tế quy định. Đối với ng­ười bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia liên tục từ đủ 36 tháng trở lên, khi sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam thì được cơ quan BHXH thanh toán 50% chi phí của các thuốc này theo quy định của Bộ Y tế.

Điều 11. Mức hưởng bảo hiểm y tế trong một số trường hợp

1. Phạm vi, đối tượng được hưởng, mức hưởng trong trường hợp khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh theo quy định tại điểm b khoản 1 điều 21 Luật BHYT được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế trên nguyên tắc hiệu quả, phù hợp với khả năng của cơ sở khám chữa bệnh và thanh toán của quỹ BHYT.

2. Thanh toán chi phí vận chuyển từ bệnh viện tuyến huyện lên bệnh viện tuyến trên đối với người bệnh thuộc các nhóm đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 Luật BHYT trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh:

a) Cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí vận chuyển cho cơ sở KCB với mức thanh toán bằng 0,2 lít nhiên liệu/ km vận chuyển (cho cả lượt đi và về) theo giá nhiên liệu tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh.

b) Trường hợp người bệnh được chuyển tiếp lên bệnh viện tuyến cao hơn thì mức thanh toán cũng áp dụng như quy định tại các điểm a khoản này.

3. Đối với trường hợp bị tai nạn giao thông và tai nạn lao động:

a) Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bị tai nạn giao thông trong trường hợp:

- Vi phạm pháp luật về giao thông;

- Thuộc phạm vi tai nạn lao động;

- Trong trường hợp thuộc trách nhiệm thanh toán của người gây tai nạn hay doanh nghiệp bảo hiểm theo quy định của pháp luật về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm của chủ xe cơ giới.

b) Quỹ BHYT không thanh toán cho các trường hợp tai nạn lao động đối với người có quan hệ lao động.

4. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức khám bệnh, chữa bệnh ngoài giờ hành chính, khám chữa bệnh trong những ngày nghỉ, ngày lễ thì người có thẻ BHYT được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT được hưởng như quy định đối với khám chữa bệnh trong ngày làm việc. Sở Y tế chủ trì, phối hợp với cơ quan BHXH tỉnh thống nhất chỉ đạo, thực hiện.

Điều 12. Trường hợp khám chữa bệnh không theo đúng quy định

1. Mức hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT trong trường hợp không theo đúng quy định thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 7 Nghị định số///.

2. Việc xem xét, xác định tình trạng trái tuyến, vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật và hạng bệnh viện, kể cả cơ sở công lập và ngoài công lập, để quyết định áp dụng mức thanh toán theo phân hạng của cơ sở khám chữa bệnh, thực hiện theo quy định hiện hành của Bộ Y tế.

3. Đối với trường hợp KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, trường hợp KCB ở nước ngoài: căn cứ tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế nhưng không vượt quá mức quy định tại Phụ lục 2 của Thông tư này.

Điều 13. Mức hưởng đối với người tự nguyện tham gia BHYT

1. Thời điểm được hưởng quyền lợi của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế kể từ khi đóng BHYT thực hiện theo quy định tại điểm a và b, khoản 3 Điều 16 Luật BHYT. Đối với người đã tham gia BHYT tự nguyện trước khi Luật BHYT có hiệu lực thì thời gian tham gia BHYT được tính như trường hợp đóng BHYT liên tục kể từ lần thứ 2 trở đi và được hưởng quyền lợi theo quy định.

2. Phạm vi được hưởng, mức hưởng BHYT, tổ chức khám, chữa bệnh và hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của đối tượng tự nguyện tham gia BHYT được thực hiện thống nhất như đối với các đối tượng tham gia BHYT.

Mục V

TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 14. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo Điều 24 Luật BHYT là cơ sở y tế công lập và ngoài công lập có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT, bao gồm:

a) Trạm y tế tuyến xã, cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học;

b) Nhà hộ sinh;

c) Phòng khám đa khoa, chuyên khoa;

d) Trung tâm y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh;

đ) Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện có giường bệnh.

2. Điều kiện được ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với Trạm y tế cơ quan, đơn vị và cơ sở y tế ngoài công lập:

a) Có trụ sở và tư cách pháp nhân;

b) Có quyết định thành lập của cơ quan có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do nhà nước thành lập; có giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư theo quy định của pháp luật về doanh nghiệp đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác;

c) Có giấy phép hoạt động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế cấp theo quy định.

3. Sở Y tế quy định phạm vi chuyên môn cụ thể và quyết định Trạm y tế đủ điều kiện khám chữa bệnh ban đầu cho người bệnh BHYT.

Điều 15. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Hằng năm, căn cứ điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; căn cứ nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ký và thanh lý hợp đồng với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban hành tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư này. Căn cứ phạm vi, tính chất chuyên môn, hình thức thanh toán được áp dụng, hai bên thống nhất bổ sung để hoàn chỉnh các điều khoản cụ thể trong hợp đồng.

2. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các Trạm y tế xã và tương đương:

a) Đối với Trạm y tế xã: căn cứ quy định của Sở Y tế về phạm vi chuyên môn kỹ thuật của Trạm y tế xã đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT, cơ quan Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với Bệnh viện đa khoa huyện hoặc Trung tâm y tế quận, huyện, thị xã có chức năng khám bệnh, chữa bệnh để tổ chức thực hiện. Trong phạm vi quỹ KCB BHYT được giao, Bệnh viện đa khoa huyện hoặc Trung tâm y tế quận, huyện có trách nhiệm mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao cấp cho trạm y tế xã và chi trả các dịch vụ kỹ thuật do Trạm y tế xã thực hiện trong phạm vi chuyên môn quy định, đồng thời theo dõi, giám sát và thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội;

b) Đối với Trạm y tế hay cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học: cơ quan Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng trực tiếp với cơ quan, đơn vị quản lý. Cơ quan, đơn vị quản lý có trách nhiệm mua thuốc, VTYT tiêu hao để sử dụng cho người bệnh theo danh mục quy định; giá thuốc, VTYT phải tương đương với giá thuốc, VTYT sử dụng tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn tại thời điểm thanh toán.

Điều 16. Đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

1. Người có thẻ BHYT được lựa chọn để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong những cơ sở sau cho thuận tiện với nơi cư trú, công tác:

a) Trạm y tế tuyến xã; cơ sở y tế của các cơ quan, đơn vị, trường học;

b) Nhà hộ sinh để chăm sóc thai sản;

c) Phòng khám đa khoa thuộc BV huyện; Phòng khám đa khoa tư nhân;

d) Bệnh viện đa khoa huyện, đa khoa liên huyện và tương đương;

đ) Bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh thuộc các bộ, ngành tương đương tuyến huyện;

e) Bệnh viện tư nhân tương đương tuyến huyện;

g) Bệnh viện Điều dưỡng-Phục hồi chức năng, bệnh viện Y học cổ truyền có Khoa khám bệnh đa khoa theo quy định của Bộ Y tế;

h) Phòng khám thuộc Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ trung ương và địa phương;

i) Bệnh viện khám bệnh, chữa bệnh cho một số đối tượng đặc thù theo quy định của Bộ Y tế.

2. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế khác thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu được ghi trong thẻ BHYT. Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Cơ quan BHXH hướng dẫn thủ tục thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

4. Đối với những người công tác trong các ngành nghề có tính chất đặc thù hoặc phải thường xuyên di chuyển, làm việc lưu động tại các địa phương khác nhau, cơ quan BHXH có trách nhiệm phối hợp với cơ quan quản lý người lao động và cơ sở KCB trên địa bàn để quy định cơ sở KCB và cách thức thanh toán chi phí KCB sao cho thuận tiện, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT.

5. Căn cứ điều kiện của từng địa phương, Sở Y tế thống nhất với cơ quan BHXH để hướng dẫn nơi đăng ký ban đầu quy định tại khoản 1, 2 nêu trên cho phù hợp.

Điều 17. Chuyển tuyến điều trị khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế.

2. Giao Sở Y tế quy định về việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với người bệnh có thẻ BHYT đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi địa phương quản lý. Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh và Sở Y tế địa phương thống nhất và hướng dẫn việc chuyển tuyến điều trị đối với một số trường hợp ở địa bàn giáp ranh trong tỉnh và giữa các tỉnh cho thuận tiện và phù hợp với khả năng của cơ sở khám chữa bệnh và thanh toán của cơ quan BHXH.

3. Việc chuyển viện từ nơi đăng ký ban đầu đến thẳng các bệnh viện tuyến cuối tuyến trong trường hợp cần thiết thực hiện theo quy định của Bộ Y tế.

Điều 18. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT và một loại giấy tờ hợp lệ khác có ảnh; trường hợp không có giấy tờ có ảnh khác thì cần có xác nhận đối tượng của cơ quan quản lý.

2. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì giám đốc bệnh viện hoặc người được ủy quyền và thân nhân của trẻ ký xác nhận và chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

3. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

4. Với chuyển tuyến điều trị: người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ như quy định tại khoản 1 Điều này và có hồ sơ chuyển viện theo quy định.

5. Trường hợp người có thẻ BHYT đến khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở tuyến trên không qua cơ sở đăng ký ban đầu, thì phải xuất trình các giấy tờ như quy định tại khoản 1 Điều này và phải có hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được ghi trong giấy ra viện hoặc ghi trong Sổ khám chữa bệnh của người bệnh. Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ hẹn bệnh nhân khám lại theo yêu cầu điều trị khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở tuyến dưới.

6. Trường hợp phải khám, chữa bệnh khi đi công tác, khi làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì khi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại nơi người đó đến công tác, tạm trú hay đang làm việc tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT và phải xuất trình thêm giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú để được hưởng quyền lợi theo quy định.

Điều 19. Giám định bảo hiểm y tế

1. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định theo hướng dẫn và phân cấp của BHXH Việt Nam.

2. Nội dung giám định BHYT gồm:

a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Kiểm tra các thủ tục của người đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định;

- Phối hợp với nhân viên y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết vướng mắc về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh; về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT và của cơ sở KCB BHYT;

- Đề xuất việc cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm thuận tiện, giảm phiền hà cho người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh.

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ, bệnh án, các dịch vụ y tế, thuốc và vật tư y tế thực tế đã sử dụng cho người bệnh;

- Kiểm tra, đối chiếu việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế, bảo đảm an toàn, hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh và danh mục theo quy định;

- Điều tra, khảo sát hay tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị để xác định đúng người, đúng bệnh và đánh giá sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT.

c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

- Việc lập phiếu thanh toán cho người bệnh và bảng thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú, bảo đảm phản ánh đúng các khoản chi và theo đúng biểu mẫu quy định;

- Xác định kinh phí được tạm ứng, quyết toán quý, năm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Việc giám định BHYT được thực hiện đồng thời hoặc thực hiện sau khi người bệnh ra viện và phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch. Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống nhất giữa hai cơ quan. Trường hợp còn có điểm không thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên để giải quyết.

5. Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn chi tiết nội dung, quy trình giám định BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mục VI

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VỚI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH

Điều 20. Phương thức thanh toán theo định suất

1. Nguyên tắc:

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế trong thời gian đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

b) Tổng quỹ định suất là số tiền mà cơ quan BHXH thanh toán cho cơ sở KCB theo số thẻ BHYT đã đăng ký để bảo đảm chi phí KCB cho những người đã đăng ký tại cơ sở KCB khám, chữa bệnh ban đầu và tại các cơ sở KCB khác trong trường hợp phải chuyển tuyến điều trị.

c) Khi thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất, cơ sở KCB được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định hàng năm. Cơ sở KCB có trách nhiệm bảo đảm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT theo phạm vi quyền lợi của người bệnh và không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào thuộc phạm vi quyền lợi đó từ người bệnh có thẻ BHYT. Cơ quan BHXH có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

2. Xác định suất phí bình quân và tổng quỹ định suất

a) Tổng quỹ định suất Q cho năm tới được xác định theo công thức sau:

Q = Q₁ + Q₂ + Q₃ + Q₄ + Q₅ + Q₆

Trong đó:

Q_{1, 2, 3, 4, 5, 6} là quỹ định suất của từng nhóm đối tượng đăng ký tại cơ sở KCB theo thứ tự là: người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số, người thuộc hộ cận nghèo; trẻ em dưới 6 tuổi; hưu trí, mất sức lao động; người có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế khác; học sinh, sinh viên và người tự nguyện tham gia BHYT, và được xác định như sau:

Quỹ định suất của nhóm	=	Tổng chi khám chữa bệnh của nhóm đối tượng năm trước tại địa phương (không tính các khoản chi quy định tại điểm b khoản 2 Điều này)	x	Số thẻ đăng ký trong năm nay	x K
		Số thẻ đăng ký của năm trước

- K là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí KCB và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước. Hệ số K tạm thời được áp dụng là 1,05. Liên Bộ Y tế-Bộ Tài chính xem xét, điều chỉnh hệ số K cho phù hợp trong trường hợp có biến động liên quan đến chi phí KCB.

b) Chi phí chuyển viện, chi phí do người bệnh tự thanh toán theo quy định cùng chi trả và chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các trường hợp chạy thận nhân tạo, ghép thận, bệnh ung thư, phẫu thuật tim bẩm sinh và bệnh hemophilia không tính vào tổng quỹ định suất và được quỹ BHYT thanh toán riêng.

4. Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất: Định kỳ hàng quý, cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo cho cơ sở KCB số thẻ và tổng quỹ định suất được sử dụng khi có sự thay đổi về số thẻ đăng ký.

5. Sử dụng quỹ định suất:

a) Quỹ định suất được sử dụng để bảo đảm chi phí KCB theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó, kể cả chi phí KCB của những người này ở tuyến khác. Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng như nguồn thu viện phí được để lại để cơ sở KCB sử dụng theo quy định (tại Nghị định số 43/2006 NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập). Trường hợp quỹ định suất của bệnh viện bao gồm cả chi phí để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại trạm y tế xã, khi quỹ kết dư thì đơn vị có trách nhiệm trích một phần kết dư cho các trạm y tế xã theo tỷ lệ quỹ khám bệnh, chữa bệnh của các Trạm y tế xã.

b) Trường hợp quỹ thiếu hụt do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám, chữa bênh, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì cơ quan BHXH xem xét và thanh toán tối đa 60% chi phí vượt quỹ. Trường hợp thiếu hụt do nguyên nhân bất khả kháng (như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu) thì cơ quan BHXH tỉnh thống nhất với Sở Y tế để xem xét, quyết định mức thanh toán hỗ trợ hoặc điều chỉnh suất phí cho phù hợp.

6. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp chi phí của người bệnh để thu phần kinh phí cùng chi trả theo quy định.

Điều 21. Thanh toán theo giá dịch vụ

1. Thanh toán theo phí dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong các trường hợp sau:

a) Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;

b) Một số bệnh, nhóm bệnh hay các dịch vụ không tính vào quỹ định suất của cơ sở áp dụng phương thức thanh toán theo định suất;

3. Cơ sở và mức giá để thanh toán: chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo bảng giá thu viện phí của cơ sở khám chữa bệnh do cơ quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy định của pháp luật về thu viện phí; chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính trên cơ sở giá mua vào của cơ sở y tế theo quy định về đấu thầu mua sắm; chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính;

4. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, mức giá áp dụng thanh toán không cao hơn bảng giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc, máu, vật tư y tế của cơ sở công lập tương đương về xếp hạng và tuyến chuyên môn kỹ thuật trong cùng địa bàn.

5. Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm chủ trì và phối hợp với cơ quan BHXH và các cơ quan liên quan để xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở và có biện pháp để chống lạm dụng dịch vụ, thuốc, dịch truyền hay chỉ định các dịch vụ không cần thiết, không phù hợp với tình trạng bệnh.

Điều 22. Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh

1. Thanh toán theo trường hợp bệnh hay theo nhóm bệnh (sau đây gọi là thanh toán theo chẩn đoán) là thanh toán trọn gói theo mức phí được xác định trước để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho từng trường hợp bệnh được chẩn đoán xác định.

2. Cơ sở phân loại, xác định chẩn đoán: việc xác định bệnh hay nhóm bệnh để thanh toán thực hiện theo quy định của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh tật.

3. Căn cứ để xác định chi phí trọn gói của bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy định của pháp luật về thu viện phí hiện hành.

4. Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện thí điểm hình thức thanh toán theo chẩn đoán sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế và Bộ Tài chính.

Điều 23. Áp dụng các hình thức thanh toán khác

Cơ quan BHXH tỉnh và cơ sở KCB nghiên cứu và đề xuất các phương thức thanh toán thích hợp khác trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT, quyền lợi của cơ sở KCB, dễ thực hiện, tiết kiệm chi phí hành chính, bảo đảm an toàn và hiệu quả cho quỹ BHYT để trình BHXH Việt Nam xem xét và báo cáo liên Bộ Y tế, Tài chính quyết định áp dụng thực hiện.

Điều 24. Tạm ứng và thanh quyết toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 điều 32 Luật BHYT và được ghi rõ trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức thanh toán được áp dụng.

2. Quỹ BHYT tạm ứng thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để tổ chức thực hiện cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh đối với người có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông khi chưa xác định có vi phạm pháp luật hay không thuộc trách nhiệm thanh toán của quỹ BHYT, sau đó xử lý như sau:

a) Được quỹ BHYT quyết toán số tiền đã tạm ứng theo quy định đối với trường hợp người bị tai nạn giao thông không vi phạm pháp luật;

b) Trường hợp người bị tai nạn giao thông vi phạm pháp luật thì phải hoàn trả cho quỹ BHYT số tiền đã chi phí để cấp cứu và khám bệnh, chữa bệnh cho người bị tai nạn. Cơ quan BHXH có trách nhiệm yêu cầu người có trách nhiệm bồi hoàn chi phí mà quỹ BHYT đã chi trả theo quy định tại khoản 6 Điều 40 Luật BHYT.

3. Nguồn kinh phí do cơ quan BHXH thanh toán cho các cơ sở KCB BHYT là nguồn thu viện phí của đơn vị, được quản lý và sử dụng theo quy định của pháp luật hiện hành về quản lý tài chính đối với các cơ sở khám chữa bệnh có thu viện phí.

Mục VII

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

Điều 25. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT

1. Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT trong các trường hợp sau:

a) Khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB không có hợp đồng với cơ quan BHXH;

b) Khám chữa bệnh ở nước ngoài.

c) Các trường hợp chưa được hưởng quyền lợi tại các cơ sở KCB theo quy định.

2. Mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại điểm a và b khoản 1 nêu trên theo quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư này. Các trường hợp quy định tại điểm c khoản 1 được thanh toán theo mức hưởng quy định đối với mỗi nhóm đối tượng.

3. Thủ tục thanh toán trực tiếp

a) Hồ sơ thanh toán gồm:

- Đề nghị thanh toán của người bệnh (theo mẫu do BHXH Việt Nam ban hành);

- Thẻ BHYT (bản sao);

- Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao);

- Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hoá đơn mua thuốc, giấy ra viện, hóa đơn thu viện phí theo quy định và các chứng từ có liên quan khác). Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết bằng tiếng nước ngoài thì phải có bản dịch tiếng Việt kèm theo;

- Bản thẩm định và đề nghị thanh toán của bộ phận giám định cơ quan bảo hiểm xã hội theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

b) Thời hạn thanh toán:

- Trong vòng 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán đối với trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh, thành phố;

- Trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán đối với trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa, bệnh của tỉnh khác và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài.

c) Cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố có trách nhiệm thông báo, giải thích, yêu cầu bổ sung giấy tờ cần thiết và hẹn thời gian thanh toán cho người bệnh.

Điều 26. Quản lý, sử dụng khoản kinh phí quy định tại điểm a khoản 2 Điều 11 Nghị định số.........

1. Khoản kinh phí được sử dụng theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 11 Nghị định số......... được sử dụng để chi cho các nội dung như sau:

a) Mua sắm, bảo dưỡng, sửa chữa trang thiết bị y tế cần thiết cho các cơ sở y tế tại địa phương;

b) Đào tạo, tập huấn nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán bộ y tế và cán bộ các ngành liên quan đến thực hiện chính sách BHYT tại địa phương;

c) Hỗ trợ công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành, khen thưởng cho tập thể, cá nhân thực hiện tốt chính sách KCB BHYT tại địa phương.

2. Hằng năm, căn cứ số kinh phí kết dư do BHXH tỉnh báo cáo, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính và BHXH tỉnh xây dựng kế hoạch chi trình UBND tỉnh, thành phố phê duyệt.

3. Căn cứ quyết định phê duyệt của UBND tỉnh, cơ quan BHXH có trách nhiệm chuyển kinh phí cho các đơn vị tổ chức thực hiện theo quy định hiện hành.

4. Các đơn vị tiếp nhận, sử dụng nguồn kinh phí được phân bổ có trách nhiệm quyết toán với cơ quan BHXH tỉnh.

Mục VIII

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 27. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2009.

2. Bãi bỏ các văn bản sau đây khi hết thời hạn áp dụng đối với các đối tượng theo quy định tại Điều 1 Thông tư này:

a) Thông tư liên tịch số 14/2002/TTLT-BYT-BTC ngày 16/12/2002 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn tổ chức khám, chữa bệnh và lập, quản lý, sử dụng, thanh quyết toán quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ;

b) Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc;

c) Thông tư liên tịch số 16/2006/TTLT-BYT-BTC ngày 6/12/2006 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTCngày 27/7/2005 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc;

d) Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện;

đ) Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/12/2007 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện;

e) Thông tư liên tịch số 15/2008/TTLT-BTC-BYT ngày 05/02/2008 của Bộ Tài chính - Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện khám, chữa bệnh; quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí khám, chữa bệnh cho trẻ em dưới sáu tuổi không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập;

g) Thông tư liên tịch số 10/2008/TTLT-BYT-BTC ngày 24/9/2008 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

Điều 28. Tổ chức thực hiện

1. Đối với các trường hợp tham gia BHYT, cả bắt buộc và tự nguyện, trước khi Luật BHYT có hiệu lực, được thực hiện như sau:

a) Trường hợp thẻ BHYT phát hành trước ngày 01 tháng 7 năm 2009 có thời hạn sử dụng đến ngày 31 tháng 12 năm 2009 thì tiếp tục thực hiện theo quy định của Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 và các Thông tư hướng dẫn tùy theo đối tượng tham gia BHYT bắt buộc hay tự nguyện.

b) Trường hợp thẻ BHYT phát hành trước ngày 01 tháng 7 năm 2009 có thời hạn sử dụng đến sau ngày 31 tháng 12 năm 2009 thì tiếp tục thực hiện theo quy định của Nghị định số 63/2005/NĐ-CP và các Thông tư hướng dẫn tùy theo đối tượng tham gia BHYT bắt buộc hay tự nguyện đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2009 và thực hiện theo quy định mới từ ngày 01 tháng 01 năm 2010. Trường hợp người tham gia BHYT tự nguyện đã đóng BHYT cho cả năm theo mức cũ thì không truy thu; trường hợp chưa đóng đủ mức phí BHYT thì đóng theo mức mới kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2010.

2. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi:

a) Đến hết ngày 30/6/2009, các cơ sở y tế chấm dứt việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi theo quy định tại Thông tư liên tịch số 15/2008/TTLT-BTC-BYT ngày 05/02/2008 của Bộ Tài chính - Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện khám, chữa bệnh; quản lý sử dụng và quyết toán kinh phí khám, chữa bệnh cho trẻ em dưới sáu tuổi không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập và chuyển sang thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn liên quan.

b) Các cơ sở y tế có trách nhiệm lập báo cáo quyết toán số kinh phí đã nhận và số kinh phí đã chi đến cuối ngày 30/6/2009 theo chế độ quy định. Đối với số dư kinh phí đã nhận (nếu có) thì nộp trả Kho bạc Nhà nước; số dư dự toán tại Kho bạc Nhà nước đến cuối ngày 30/6/2009 thì hủy bỏ.

c) Cơ quan Bảo hiểm xã hội các cấp có trách nhiệm thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi phát sinh từ ngày 01/7/2009 (kể cả chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp người bệnh vào viện trước ngày 01/7/2009 nhưng cơ sở y tế chưa thanh toán từ nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi) theo quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

d) Sở Tài chính chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội căn cứ dự báo số lượng trẻ em dưới 6 tuổi của địa phương đến ngày 01/7/2009, xác định tổng kinh phí ngân sách nhà nước để mua thẻ BHYT 6 tháng cuối năm 2009 cho trẻ em dưới 6 tuổi theo mức bằng 3% mức tiền lương tối thiểu (bằng 117.000 đồng/trẻ em), trình Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh quyết định. Sở Tài chính chuyển số kinh phí này vào Quỹ BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh quản lý theo hình thức lệnh chi tiền.

đ) Trường hợp thẻ Khám chữa bệnh miễn phí của trẻ hết hạn sử dụng vào ngày 01/7/2009 nhưng người bệnh còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí cho đến khi người bệnh ra viện.

3. Tiêu chí xác định người thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ có mức sống trung bình thực hiện theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ và hướng dẫn của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội. Riêng năm 2009, tiêu chí xác định người thuộc hộ cận nghèo thực hiện theo Quyết định số 117/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 8 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ.

4. Lộ trình áp dụng phương thức thanh toán:

a) Căn cứ Thông tư này, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với cơ quan BHXH chỉ đạo nghiên cứu, tính toán chi phí để từng bước mở rộng áp dụng phương thức thanh toán theo định suất, để đến năm 2012 cơ bản áp dụng phương thức này và đến 2015 áp dụng tại tất cả các cơ sở KCB ban đầu.

b) Các cơ sở đang áp dụng thí điểm phương thức thanh toán theo định suất và các phương thức thanh toán khác theo đề án đã được phê duyệt thì tiếp tục thực hiện theo kế hoạch của đề án. Khi kết thúc đề án, nếu thấy phù hợp, Sở Y tế và BHXH tỉnh thống nhất chỉ đạo tiếp tục thực hiện trên nguyên tắc có điều chỉnh cho phù hợp với phạm vi quyền lợi được hưởng theo quy định, đồng thời báo cáo liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam để chỉ đạo.

c) BHXH Việt Nam nghiên cứu, xây dựng đề án triển khai áp dụng phương thức thanh toán theo chẩn đoán, trước mắt thí điểm áp dụng với một số bệnh, nhóm bệnh phổ biến, báo cáo liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính xem xét, quyết định.

5. Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội, các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện chế độ báo cáo theo quy định của Bộ Y tế.

6. Các cơ sở khám, chữa bệnh tích cực và chủ động ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý công tác khám chữa bệnh BHYT. Những cơ sở đã có hay đang xây dựng phần mềm quản lý thì phối hợp với cơ quan BHXH để kết xuất, chia sẻ thông tin theo yêu cầu quản lý của BHXH; những cơ sở chưa có phần mềm quản lý thì nghiên cứu, ứng dụng phần mềm thống kê do BHXH Việt Nam triển khai áp dụng, tiến tới thống nhất một chương trình phần mềm quản lý chung, đáp ứng yêu cầu quản lý và xây dựng chính sách chung.

7. Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH xây dựng, áp dụng các chương trình quản lý chất lượng khám chữa bệnh, kiểm soát chi phí.

8. Phòng khám đa khoa khu vực thuộc Trung tâm y tế huyện hoặc Bệnh viện huyện KCB BHYT thực hiện như quy định đối với Trung tâm y tế huyện hoặc Bệnh viện huyện. Đối với các Phòng khám đa khoa độc lập và Trạm y tế tuyến xã, căn cứ văn bản quy định về chức năng, nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn theo phân tuyến kỹ thuật và điều kiện cụ thể của từng cơ sở, Sở Y tế quy định các Phòng khám, các Trạm y tế tuyến xã được khám chữa bệnh BHYT; quy định danh mục kỹ thuật, danh mục thuốc được sử dụng tại mỗi cơ sở cho phù hợp, bảo đảm chất lượng và an toàn cho người bệnh.

9. Sở Y tế có trách nhiệm chỉ đạo việc rà soát, xây dựng bảng giá viện phí trình cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định của pháp luật và chỉ đạo công tác đấu thầu, cung ứng thuốc, vật tư y tế, quản lý giá thuốc, giá vật tư y tế.

10. Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Ban Cơ yếu Chính phủ chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT đối với các đối tượng quy định tại khoản 2 và 16 Điều 12 Luật BHYT cho phù hợp với việc quản lý các nhóm đối tượng.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế, Bộ Tài chính để nghiên cứu giải quyết./.

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH THỨ TRƯỞNG Ph¹m Sü Danh

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG NguyÔn ThÞ Xuyªn

Nơi nhận:

- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;

- Văn phòng Chính phủ;

- Văn phòng Chủ tịch nước;

- Văn phòng Quốc hội;

- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;

- Hội đồng Dân tộc và các ủy ban của Quốc hội;

- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, CQ thuộc Chính phủ;

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Toà án nhân dân tối cao;

- Viện kiểm sát nhân dân tối cao;

- Kiểm toán Nhà nước;

- HĐND, UBND tỉnh, thành phố trực thuộc TW;

- Cơ quan trung ương của các tổ chức đoàn thể;

- Công báo, website Chính phủ;

- Website Bộ Y tế, Bộ Tài chính;

- Sở Y tế, Sở Tài chính các tỉnh thành phố trực thuộc TW;

- Cục Quân y-Bộ QP, Cục Y tế-Bộ Công an, Y tế các ngành;

- Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế;

- Các đơn vị thuộc Bộ Tài chính;

- Các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ Y tế;

- Lưu VT: Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

Lĩnh vực liên quan